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作者杨天需（甘肃省平凉市庄浪县永宁乡卫生院）

人体的主动脉壁有内中外三层，即内膜、中膜和外膜。如果血流撕裂内膜进入主动脉壁，造成主动脉壁原本紧贴的各层之间分离，即为主动脉夹层。这是主动脉常见的突发疾病，发病急、死亡率高、临床表现纷繁复杂。1年前，1个表现为剧烈腹痛的主动脉夹层病例让我至今记忆犹新。

病例回顾

那一天我们正在早交班，突然有两人搀扶着一中年男性患者推门而入，患者痛苦地呻吟着并不时扭动躯体，家属惊慌失措。主任见状即刻上前，一边询问病史一边给患者查体。

患者是在清晨劳动时突然出现阵发性剧烈腹痛，伴有恶心但无呕吐，发病前大小便正常，发病后未解大小便，间歇期疼痛较轻，发作间歇时间不等。发病前一晚及当天清晨进餐食物软硬适宜无刺激，清洁无变质，平日进食油腻和鸡蛋未见异常，也没有反酸、打嗝、腹痛、腹胀、腹泻和尿频、尿急等不适。烟龄20年，平均每天10支，偶尔少量饮酒，近日未饮酒。

生命体征检查未见明显异常：体温37℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压/92mmHg（血压略偏高考虑疼痛紧张等因素刺激）；全面查体仅发现腰背部叩击痛可疑，腹部压痛可疑，无反跳痛；急查心电图、B超亦未见明显病变。

面对痛苦不堪的患者，主任考虑了心肌梗死、胆管结石、胰腺炎、消化型溃疡等疾病，最后以“尿结石待查”留观，嘱咐即刻为患者肌注盐酸山莨菪碱和维生素K1解痉止痛，然后将其收住院对症治疗。

在开处方、写治疗单时，我追问了患者既往史。家属说患者罹患高血压多年，间断服药血压控制比较满意。我心里马上绷紧了一根弦，是不是主动脉夹层？此病主任还没有排除啊！

于是我立刻测量患者的四肢脉搏，脉搏基本一致，复查双上肢血压发现不一致，但差值还在正常范围之内（左上肢/92mmHg，右上肢/mmHg）。

也许是该病的推广普及不足和近期医患事件推波助澜，主动脉夹层让基层医生心有余悸，我额头上冒出了冷汗，马上向主任陈述了自己的看法，并立刻拨打“”医院。

后来我电话随访该患者，医院CT检查确诊断为“主动脉夹层”，顿时心中忐忑不安，转之又一脸茫然，假如当时以“尿结石待查”留观，后果真的不堪设想！庆幸的是患者被早期拟诊转院，确诊医院，得到及时有效的介入治疗康复出院。

主动脉夹层的病因尚不十分明确，据目前现有的医学资料显示，多与以下因素有关：高血压、外伤（特别是高处坠落及撞伤）、遗传及结缔组织病（马凡综合征）、先天性心血管疾病（主动脉瓣畸形、主动脉缩窄）、大动脉炎、动脉粥样硬化等。任何人都有发生主动脉夹层的可能性，只是高血压、结缔组织病、大动脉炎患者的发生几率可能高一些。

突发的急性主动脉夹层非常可怕，是临床急危重症，死亡率非常高，很医院就已经猝死，主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵隔、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。

临床表现

疼痛：突发剧烈的胸痛、后背疼痛或腹痛，疼痛就像撕裂一般，难以忍受。

高血压：常常出现血压居高不下，在/mmHg以上。

缺血的表现：因夹层撕裂导致腹部脏器缺血或肢体缺血，出现头晕、四肢疼痛、腹部疼痛等。

处理原则

即刻处理原则：严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液量平衡；有心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管楔压和心排血量。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或采用冬眠疗法。

随后的治疗决策原则：急性期患者无论是否采取介入或手术治疗，均应首先给予强化的内科药物治疗；升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者，宜急诊外科手术；降主动脉夹层应立即行介入或手术治疗。

治疗

药物治疗：降压药，迅速将收缩压降至＜mmHg或更低，可静滴硝普钠；β受体拮抗剂，减慢心率至60～70次/分及降低左心室张力和收缩力，以防止夹层进一步扩展。

介入治疗：在主动脉内置入带膜支架，压闭撕裂口，扩大真腔。

外科手术治疗：修补撕裂口，排空假腔或行人工血管移植术。因手术死亡率及术后并发症发生率均很高，仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。

心得体会

上述案例患者虽最终未出意外，但给我很大的警示：

1.对于急诊来的患者，收集病史难以把握重点，医务人员往往因一句话，一叶障目偏移目标，走了弯路，耽误了许多时间。全面了解病史，是我们掌控诊断方向的开端。

2.临床上，我们给患者下诊断时，所做出的诊断要能够解释患者的所有症状和体征。上述患者的特点就在于单用尿结石也几乎能解释所有症状体征，所以特别容易误诊。

3.主动脉夹层本身的特点一般是疼痛、血压高，体格检查和常规的X线片、B超难以发现问题。确诊还需临床表现结合核磁共振、彩超和D—二聚体检测等综合分析。

4.高血压伴有不能解释的胸痛、腹痛、四肢疼痛时，不要忘了检查四周血管体征，包括：两侧肢体的血压、脉搏、皮肤颜色温度是否对称；腹部或背部是否存在血管杂音。

5.临床上的危重患者非常多，医务人员要熟悉常见病的处理原则，关键时刻临床思路要开阔，时刻警惕危及生命的疾病，并仔细分析患者的症状以及体征，及时做出准确的鉴别诊断。只有这样，才可以避免误诊漏诊，提高自己的临床决断能力和实践能力。

6.急性腹痛的鉴别诊断原则是先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病，内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险，尤其是老年人腹痛、小儿腹痛和妊娠期妇女的急性腹痛；先考虑常见病和多发病；先考虑一种病，再考虑两种以上疾病。医生的脑子里要时刻有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？

7.转诊患者要规范，一定要护送或拨打救护车接送，避免家属自行转运，避免患者在途中发生意外。

（原文刊登于《医院·医师在线》杂志第期“病例分析”栏目。原题：“剧烈腹痛血压高，勿忽略主动脉夹层”。）

问卷填答周期：

自发布日至年7月31日24:00截止

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